При уменьшении массы тела в 3 раза и скорости

Back to issue Потеря массы тела и кахексия Authors: Кравчун П.

Одной из актуальных проблем современной медицины является прогрессирующая потеря массы тела у больных с тяжелой соматической патологией. Известно, что пациенты со сниженной массой тела характеризуются крайне плохим прогнозом: высокой смертностью, частыми госпитализациями, серьезными осложнениями. Даже незначительная потеря массы тела при наличии тяжелых заболеваний может оказать существенное влияние на течение болезни.

Наибольшую опасность представляет крайняя степень истощения — кахексия греч. Определение причин нарушений питательного статуса, проведение дифференциальной диагностики, оценка степени белково-энергетической недостаточности БЭН позволяют провести рациональное лечение основного заболевания, обеспечить нутритивную поддержку с учетом современных достижений медицины. Потеря массы тела более 3 кг за 6 месяцев считается значительной.

Выраженное похудение практически всегда является признаком заболевания, иногда ведущим в клиническом отношении.

Резкое похудение называется истощением, или кахексией последний термин чаще применяют для обозначения крайнего истощения. Кроме снижения веса, кахексия определяется как крайнее истощение организма, которое характеризуется общей слабостью, резким снижением активности физиологических процессов, изменениями психического состояния больных [4, 12—15].

Синонимами кахексии являются гипотрофия, БЭН, питательная или нутритивная недостаточность. В декабре г. Основной клинической особенностью кахексии у взрослых является потеря массы тела скорректированной в отношении задержки жидкости и задержка роста у детей после исключения эндокринологических заболеваний [17].

Диагностические критерии кахексии согласно критериям консенсуса представлены на рис. Похудение и кахексия могут быть первичными в результате недостаточного потребления пищи и вторичными возникают как синдром на фоне других заболеваний [4, 12—15]. Первичные экзогенные похудение и кахексия возникают в тех случаях, когда разнообразные факторы делают невозможным потребление достаточного количества пищи хорошего качества.

Вторичные эндогенные похудение и кахексия возникают на фоне острых или хронических заболеваний. Патогенез Механизмы, приводящие к потере массы тела, можно разделить на несколько групп: — недостаточное поступление нутриентов голодание, анорексия, болезни ротовой полости, глотки и пищевода и др.

При многих заболеваниях в формирование похудения и кахексии включаются сразу несколько механизмов, что делает их коррекцию особенно сложной [4, 12—15]. Механизмы компенсации при голодании При незначительном дефиците нутриентов включаются механизмы компенсации, которые направлены на защиту жизненно важных органов путем перераспределения пластических и энергетических ресурсов.

Наряду с нозологическими особенностями патогенеза снижения массы тела в отдельных клинических ситуациях существуют и общие ключевые механизмы кахексии, которые включают активацию неспецифического воспаления, нейрогуморальный дисбаланс, полигландулярный эндокринный дефицит, гипополивитаминоз, дегидратацию, полиорганную недостаточность.

Активация цитокинов отвечает за снижение уровня MyoD белка, который прикрепляется к области промотора тяжелой цепи миозина IIb, обеспечивая экспрессию миозина в быстро сокращающиеся мышцы. Цитокины активируют убиквитинопосредованную протеолитическую систему, которая является основной составляющей связанного с болезнью гиперкатаболизма.

Цитокины стимулируют высвобождение кортизола и катехоламинов из надпочечников, индуцируют липолиз и бета-окисление. Течение болезни соотносится с периферическими и центральными цитокин-опосредованными влияниями на нервную систему, вызывая такие симптомы, как вялость, анорексия, недомогание, ангедония [17—19].

Тестостерон стимулирует миобласты и увеличивает содержание сателлитных клеток, что способствует синтезу белка. Тестостерон ингибирует выделение провоспалительных цитокинов и стимулирует выработку противовоспалительных цитокинов. Низкий уровень тестостерона при снижении массы тела связан с повышенной концентрацией циркулирующего лептина, который является аноректичным и липолитическим гормоном, производимым адипоцитами.

Уменьшение уровня тестостерона участвует в патогенезе кахексии при тяжелых заболеваниях, а также при кахексии у некоторых мужчин, связанной с возрастом и гипогонадизмом [18]. Инсулиноподобный фактор роста IGF-I усиливает синтез мышечного белка. Концентрации IGF-I увеличиваются при назначении гормона роста и тестостерона, таким образом составляя часть эффекта этих гормонов на мышечную массы и силу.

Глюкокортикоиды подавляют поглощение мышцами глюкозы и аминокислот путем ингибирования клеточных перевозчиков. Глюкокортикоиды ингибируют синтез белка и способствуют глюконеогенезу, что приводит к развитию стероидной миопатии и нарушению толерантности к глюкозе.

Контрольная работа №2 по теме «Динамика» - 9 класс

Повышение уровня глюкокортикоидов у кахектичных пациентов может участвовать в продолжающемся протеолизе и нарушении синтеза белка [18]. В итоге при кахексии происходит мобилизация энергоресурсов — жиров из депо и короткоцепочечных аминокислот валина, лейцина, изолейцина из мышечной ткани.

Повышается уровень глюконеогенеза, липолиза, кетогенеза, активируется свободнорадикальное окисление. Обсуждается особая роль нейропептида Y в развитии кахексии, особенно гипаталамо-гипофизарного генеза: снижение или прекращение образования нейропептида Y в гипоталамусе приводит к снижению или прекращению гипофизарной активации эндокринных желез, снижению эффективности реакций метаболизма, уменьшению накопления жира в адипоцитах, прогрессирующему снижению массы тела, подавлению пластических процессов.

Таким образом экономится белок висцеральных органов. Создается метаболическая ситуация перераспределения ресурсов в пользу инсулинонезависимых тканей головной и спинной мозг, глазные яблоки, мозговое вещество надпочечников. На рис. У человека с нормальным питательным статусом при полном голодании собственных запасов хватает на 9—10 недель. В результате голодания происходит усиление распада белков висцерального пула, что приводит к нарушению функции органов.

Уменьшение синтеза белков сыворотки крови в печени приводит к резкому снижению уровня циркулирующих белков, гипопротеинемии, диспротеинемии. Особенно страдают органы и ткани, представляющие собой депо жиров и углеводов. В итоге развивается белково-энергетическая или нутритивная недостаточность — состояние питания, при котором дисбаланс энергии, белков и других питательных веществ ведет к измеримым нежелательным эффектам на ткани, функции и клинические исходы ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Gastroenterology.

Медикаментозная коррекция ожирения

Различают три типа питательной недостаточности: маразм, квашиоркор и смешанный [4, 14]. Маразм — истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Функции печени и других внутренних органов не изменены.

Квашиоркор — сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипопротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит. Масса тела нормальная, даже может быть повышена. Смешанный тип — масса тела снижена, истощены запас жира, соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит.

В результате патологического исхудания вес внутренних органов уменьшается спланхномикрия вследствие дистрофических и атрофических процессов, отложений липофусцина. Жир в эпикарде, забрюшинной и околопочечной клетчатке исчезает. В итоге происходит декальцинация костей с остеопорозом, остеомаляцией, развиваются следующие морфофункциональные изменения органов и систем: — снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда, так как при тяжелой белково-энергетической недостаточности развиваются атрофия кардиомиоцитов и интерстициальный отек сердца; — слабость и атрофия дыхательных мышц приводит к нарушению функции дыхания, прогрессирующей одышке и легочной недостаточности; — поражение ЖКТ проявляется атрофией слизистой оболочки и потерей ворсинок тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции; — развивается жировая дистрофия печени; — снижается число и функциональная способность Т-лимфоцитов, отмечаются различные изменения свойств В-лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента, что приводит к нарушению активности иммунной защиты; — страдает функция гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к синдрому полигландулярной эндокринной недостаточности [4, 12—15].

Патогенез некоторых форм вторичной кахексии Кахексия при ХСН Кахексия при ХСН развивается при врожденных пороках сердца и крупных сосудов, приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях, ишемической болезни сердца, особенно при постинфарктной хронической аневризме сердца, слипчивом перикардите. Основными причинами снижения массы тела при ХСН являются: — анорексия, тошнота и рвота центрального происхождения, а также вследствие дигиталисной интоксикации; — мальабсорбция вследствие венозного застоя и фиброза в тонкой кишке; — гиперметаболизм, катаболически-анаболический дисбаланс: активация симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем неизбежно приводит к преобладанию влияния гормонов катаболизма: катехоламинов, кортизола.

Одновременно уменьшается содержание основных анаболических гормонов — соматотропного гормона, гормонов щитовидной железы, половых стероидов, особенно тестостерона. Пациенты с сердечной кахексией отличаются атрофией мышц в руках и верхней части ног, асцитом, отеком нижних конечностей.

При хронической почечной недостаточности ХПН истощение и кахексия наступают в результате гиперкатаболизма и анорексии, которые развиваются вследствие уремической интоксикации, нарушения электролитного баланса, резистентности к инсулину, ацидоза, а также при взаимодействии ряда клинических факторов: — тошнота, рвота, анорексия;. Среди пациентов с исходно нарушенным ПГТТ были такие, у которых результаты ПГТТ нормализовались или стали характерными для диабета в течение 1-го и 2-го года наблюдения.

Поскольку всасывание орлистата минимально, исследования у особых групп пациентов люди пожилого возраста, дети, пациенты различных рас, больные с нарушением функции печени и почек не проводились. Клинические испытания орлистата не включали достаточное число пациентов в возрасте 65 лет и старше, чтобы определить, имеются ли различия в ответе на терапию между людьми пожилого и более молодого возраста.

Безопасность и эффективность орлистата при его приеме более 2 лет в настоящее время не исследовались. Фармакокинетика Системная экспозиция орлистата минимальна.

Рекомендации при избыточной массе тела и ожирении

Орлистат минимально проникает в эритроциты. По данным исследований на животных, метаболизм орлистата вероятно осуществляется главным образом в стенке желудка и тонкого кишечника. М1 и М3 имеют открытое бета-лактоновое кольцо и проявляют крайне слабую ингибирующую активность в отношении липаз в сравнении с орлистатом слабее в и раз соответственно.

У пациентов с ожирением равновесная концентрация метаболита М1 но не М3 увеличивается пропорционально дозе орлистата. Орлистат и его метаболиты М1 и М3 также подвергаются экскреции с желчью. Выведение орлистата оказалось сходным у пациентов с нормальной массой тела и с ожирением. Фармакокинетика у детей Плазменные концентрации орлистата и его метаболитов М1 и М3 у детей не отличаются от таковых у взрослых при сравнении одинаковых доз препарата.

Эти находки не были воспроизведены в двух дополнительных тератологических исследованиях на крысах, получавших орлистат в аналогичных дозах. Применение вещества Орлистат По данным Physician Desk Reference , орлистат показан для лечения ожирения, в т. Орлистат также показан для уменьшения риска повторной прибавки массы тела после ее первоначального снижения.

Противопоказания Гиперчувствительность, синдром хронической мальабсорбции, холестаз. Ограничения к применению Детский возраст безопасность и эффективность не установлены , гипероксалурия в анамнезе, нефролитиаз кальциевые оксалатные камни. Применение при беременности и кормлении грудью Адекватных хорошо контролируемых исследований орлистата у беременных женщин не проводилось.

Поскольку данные испытаний на животных не всегда могут предопределить ответную реакцию у человека, орлистат не рекомендуется применять во время беременности. Неизвестно, секретируется ли орлистат в грудное молоко, не следует применять его у кормящих женщин. Таблица 3 Наиболее частые побочные эффекты, наблюдавшиеся в контролируемых клинических испытаниях орлистата Побочные эффекты. Рекомендации при избыточной массе тела и ожирении Рекомендации при избыточной массе тела и ожирении Питание должно быть регулярным, дробным.

Наличие 3-х основных приемов пищи и 2-х промежуточных является важной составляющей программы по снижению массы тела. Основой питания являются трудно усваиваемые углеводы. Рекомендуется включать в рацион овощи раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее раз в день.

Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,5 г. Ограничивается употребление жиров и легко усваиваемых углеводов. Здоровое питание предусматривает: ограничение потребления высококалорийных продуктов, алкогольных напитков; уменьшение наполовину от привычного потребление продуктов средней калорийности продукты и блюда богатые крахмалом и клетчаткой, белками ; увеличение потребления низкокалорийных продуктов все виды зелени и овощи кроме картофеля и бобовых , фрукты кроме винограда и бананов и ягоды.

Их употребление допускается только в исключительных случаях. Физическая активность: облегчает снижение веса у лиц с избыточной массой тела и ожирением; способствует уменьшению абдоминально-висцерального жира; улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки; помогает длительно поддерживать достигнутый результат. Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является постепенное повышение физической нагрузки.

Физическая нагрузка состоит из 3-х этапов: 1-й этап: дозированная лечебная ходьба.

  При уменьшении массы тела в 3 раза и скорости

Количество шагов — от до , время лечебной ходьбы на начальных этапах не ограничивают. Интенсивность нагрузки: начальная — шагов в минуту; для привыкания к нагрузке — шагов в минуту; для снижения веса — шагов в минуту; для устойчивого снижения веса — шагов в минуту.

  При уменьшении массы тела в 3 раза и скорости

Нагрузка увеличивается за счет сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать постепенно и осторожно. Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и переутомления. Вводится дополнительно, после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания. Гимнастические упражнения направлены на улучшения мышечного тонуса, восстановления гибкости позвоночника и растяжения связок.

При любой степени ожирения гимнастические упражнения необходимо выполнять: из положения лежа — 2 месяца; из положения сидя — 2 месяца; из положения стоя — 2 месяца. Исключить: наклоны, глубокие приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей, очень интенсивные упражнения. Включить: гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного отдела позвоночника и брюшного пресса.

Минимальное количество повторов — 10 раз. Если произошел перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение уровня физической нагрузки, начиная с нагрузки первой недели. Перед выполнением вышеуказанной программы рекомендуется выполнить ЭКГ и повторять ее ежемесячно. Рекомендуемая система физической активности: лечебная ходьба — 3 раза в неделю; плавание — 2 раза в неделю; физические упражнения в сочетании с лечебной ходьбой или плаванием — 5 раз в неделю; отдых — один день в неделю.

Pекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 25 до 29,9. Первая неделя - шагов в день. Каждую неделю увеличивать количество шагов на , к восьмой неделе должно быть до шагов в день четыре километра. Дистанцию в четыре километра необходимо проходить ежедневно в течение двух или трех месяцев до тех пор, пока не получится ее легко преодолевать за 60 минут.

Затем снижать время прохождения 4-х километров на 5 минут. Достигнув хорошей переносимости этой нагрузки необходимо проходить четыре километра за 45 минут три раза в день или километров один раз в день. При хорошем самочувствии необходимо начать посещение бассейна. Первое занятие должно длиться 10 минут, второе — 15 минут, третье — 20 минут, далее прибавлять по 5 минут на каждое занятие.

Максимальная длительность плавания не должна превышать 45 минут на занятие. Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом, можно делать один или два дня отдыха в неделю. Через 6 месяцев занятий лечебной ходьбой и плаванием необходимо расширить активность, добавив комплекс гимнастических упражнений под контролем врача лечебной физкультуры. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 30 до 34,9 что соответствует I степени ожирения.

Первый уровень физической нагрузки - лечебная ходьба от шагов в день, постепенно увеличивая количество шагов до четыре километра к ой неделе. Далее ежемесячно необходимо повышать интенсивность физической нагрузки: проходить четыре километра за 60 минут в первый месяц и за 45 минут к четвертому месяцу.

Второй уровень физической нагрузки — плавание. Первое занятие - 5 минут, затем увеличивать время каждого занятия на минут до 30 минут к восьмому занятию. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню— гимнастическим упражнениям.

Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 35 до 39,9 что соответствует II степени ожирения. Лечебную ходьбу начинать с шагов в день, постепенно увеличивая до четыре километра шагов к 15 неделе. Четыре километра необходимо ходить в течение 6 месяцев, постепенно повышая интенсивность 4 километра за 60 минут, 4 километра за 55 минут, 4 километра за 50 минут.

Четыре километра за 50 минут необходимо ходить не менее 12 месяцев. Второй уровень физических занятий — плавание. Первое занятие - 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут к десятому занятию Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два дня отдыха в неделю. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню — физическим упражнениям.

Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ более 40 что соответствует морбидному ожирению. Занятия начинаются с лечебной ходьбы.

  При уменьшении массы тела в 3 раза и скорости

Первая неделя шагов в минуту 3 раза в день после еды, к шестой неделе постепенно увеличивать количество шагов до за пять минут 3 раза в день. С седьмой неделе — шагов в день без учета времени и далее постепенно увеличивать количество шагов примерно по каждый день до шагов к девятому месяцу 36 недель. Постепенно снижать время прохождения 4-х километров с 60 минут до 55 минут. После выполнения предложенного уровня ходьбы, можно добавить плавание.

Первое занятие - 5 минут. Каждое занятие увеличивать продолжительность на 1 минуту. К 14 занятию — время плавания 20 минут. Плавать 20 минут за одно занятие в течение 6 месяцев. После одного года занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню — гимнастическим упражнениям.

Регулярную физическую активность можно также представить в виде пирамиды: основание пирамиды - ежедневные пешие прогулки; следующий уровень - занятия, которые помогают улучшить физическую тренированность раз в неделю рекомендуется один из видов аэробных упражнений ; вершина пирамиды - неактивный отдых рекомендуется проводить за просмотром телепередач не более 30 минут в день.

Преодоления стрессовых ситуаций: ежедневно рекомендуется здоровое питание, физическая активность, достаточный сон, наличие работы или хобби, отдых с семьей, позитивное общение с другими, смех, участие в социальной жизни. Свежая информация.